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肾脏是人体的重要器官，不仅负责排泄体内废物、维持水电解质平衡，还能产生人体需要的激素并维护血压。然而，有时肾脏会受到肿瘤的侵袭，威胁到患者的健康。肾脏肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，而且大多是恶性的，也就是我们俗称的肾癌。大多发生在40岁后，男性多于女性，目前发病年龄有年轻化的趋势。肾肿瘤的成因是多种多样的，但最常见的类型是肾细胞癌。肾细胞癌的发生与多种因素有关，其中一些主要的风险因素包括吸烟、高血压、肥胖，以及遗传因素。此外，长期接触某些致癌物质，如一些化学物质或放射线，也可能增加患上肾肿瘤的风险。

肾肿瘤早期通常无明显症状，大多是通过影像学检查偶然发现。如果出现肾肿瘤相关症状如血尿、腰部疼痛、腹部肿块等，则往往提示肿瘤可能已经是晚期。所以定期体检是早期发现肾肿瘤的关键。通过B超、CT或MRI（磁共振）的检查可以基本明确肿瘤性质和分期。

肾肿瘤的治疗首选是手术，随着现代医学的发展，医疗技术和设备的进步，肾肿瘤手术已从单纯的肾切除术发展为更加精细化的保肾手术。这一转变不仅体现了医学的发展，更是对患者生存质量的重视。保肾手术旨在保留尽可能多的健康肾组织，以维持患者的肾功能，提高生活质量。然而，保肾手术并非适用于所有肾肿瘤患者，其选择需根据患者的具体情况和肿瘤的特性进行综合考虑。

一、肾肿瘤手术的发展历程

传统的肾肿瘤手术多采用肾切除术，即完全切除病变的肾脏，医学上称为肾根治性切除。过去认为手术切除的范围越大，治疗也就越彻底，预后也就越好。这种方法虽能有效去除肿瘤，但会导致患者肾功能的部分丧失，影响其生活质量。因此，随着医疗技术的发展，医生们开始探索如何在去除肿瘤的同时保留尽可能多的健康肾组织，保肾手术便是在这一背景下应运而生，并逐渐成为肾肿瘤治疗的重要选择。

目前认为不是所有的肿瘤都是切除范围越大越好，尤其是肾脏肿瘤。通过国内外大样本的临床观察，现在认为对于早期肾肿瘤，保留肾脏和肾脏全部切除术后肿瘤的复发情况是相似的。虽然说正常情况下一个肾脏也基本能维持人的代谢需要，但是如果能多保留一个肾脏的话，可以减缓肾功能减退的过程，减少心血管疾病的发生，提高人的生活质量，同时也可以防备万一对侧肾脏出现问题而减少肾功能衰竭的风险。因此保留肾脏不仅不增加肿瘤复发的风险，而且可以多一份保障。

二、保肾手术的优势与适应症

（一）优势

保留肾功能：保肾手术能够最大限度地保留肾脏功能，减少手术对肾脏造成的损伤。通过精准地切除病变组织，保肾手术可以在保留肾脏功能的同时，达到治疗肿瘤的目的。

减少透析风险：对于某些肾功能受损的患者，保肾手术可以避免他们未来需要进行透析的风险。透析是一种肾脏替代疗法，长期透析对患者的生活质量有严重影响。通过保肾手术，患者可以保留自身肾脏的功能，减少透析带来的不便和风险。

提高生活质量：保肾手术相对于肾脏切除手术，可以更好地维持患者的生活质量。保留肾脏功能意味着患者可以保持正常的生理功能，如调节体液平衡、排除废物等。这对于患者的日常生活、工作和社交活动都有重要意义。

不增加肿瘤复发转移的风险：有人会质疑保留肾脏的手术会不会不能将肿瘤切除干净，同时增加术后肿瘤复发的风险。这一点大家不用担心，通过长期的临床实践和观察，对于早期的肾肿瘤患者，切除肾脏的手术和保留肾脏的手术，术后复发转移的发生情况是相同的，

（二）适应症

孤立肾或对侧肾功能不全：当患者只有一个肾脏或对侧肾脏功能不全时，保肾手术是理想的选择。在这种情况下，保留肾脏功能对于患者的生存和生活质量至关重要。

潜在肾功能威胁：对某些疾病，如高血压、糖尿病等会对肾功能逐步产生损害，这样会增加心血管疾病、肾功能衰竭的发生风险，使得生活质量下降。对于患有这些疾病的患者，保肾手术可以减缓这一过程的发生，降低心血管疾病及肾功能衰竭的发生风险，进一步提高生活质量。

肿瘤早期：对于早期恶性肿瘤，即使肿瘤比较大，保肾手术也已经成为首选。在切除病变组织的同时，尽可能多的保留正常肾脏组织。这既能达到肿瘤根除的要求，又能最大程度的保护肾功能。

双侧肾肿瘤：在某些特殊情况下，即使患者双侧肾脏都有肿瘤，保肾手术也可能是可行的。通过精心设计的手术方案，医生可以在尽可能保留肾脏功能的同时，去除双侧肾脏的肿瘤。

三、保肾手术的方法和关键

（一）保肾手术的方法

保肾手术在医学上称为肾部分切除术，简单来说就是把肾脏上的肿瘤切除掉，然后把切除肿瘤后肾脏上留下的缺口进行缝合。这个手术对医生的操作技能要求比较高。在做保肾手术前，我们一般要做一个肾脏血管的成像，医学上简称CTA，这样可以了解肿瘤及肾脏的血液供应情况，对于指导手术中的具体操作具有很大的指导意义。目前肾部分切除术大多使用微创的手术方法，包括腹腔镜和机器人手术。手术的关键是在彻底切除肿瘤的同时尽可能多的保留正常的肾组织，同时缝合好肿瘤切除后肾脏留下来的缺口。由于我们在切除肿瘤的同时要控制肾脏的血流，会把肾动脉夹闭，以减少手术过程中的出血和保持手术野的清楚，这样可以保证肿瘤切除的完整性、保留更多的正常肾组织和便于缝合。因此在肿瘤切除的过程中和切除肿瘤后缝合肾脏缺口期间，肾脏会缺血一段时间，肾脏缺血会对肾功能产生损害，一般认为缺血30分钟以内，不太会对肾脏的功能产生大的影响，而且缺血时间越短对肾功能的影响越小。所以减少肾脏缺血时间对保留下来的肾脏功能的保护也十分重要。目前的腹腔镜手术，为手术医生提供了更清晰的视野，特别是达芬奇机器人手术，允许外科医生可以进行更加精细的操作，通过机械手臂的精准性和灵活性来提高手术的成功率和缩短肾脏缺血的时间手。

（二）保肾手术的关键

保肾手术的关键点主要有三个方面，包括肿瘤切除的精准，肾脏缺口缝合的严密和减少肾脏的缺血时间。做保肾手术的最基本的前提就是要把肿瘤切除干净，不能残留，不然就达不到手术目的。所以在切除肿瘤的时候一定要讲求切除的完整性，一般来说肿瘤大多都有一个包膜，在切除肿瘤的时候我们沿着肿瘤包膜小心的分离，同时切除少量包膜外黏附的正常组织，这样既可以保证肿瘤切除的完整，又能保留更多的正常肾脏组织。在切除肿瘤后，肾脏表面会留下一个缺口，肿瘤越大，缺口也越大。我们要用线把这个缺口一针一线缝起来，一般我们分两层缝合，缝合要求仔细严密，不然的话术后容易出血和漏尿，增加手术的并发症。缝合对医生的技术要求比较高，要缝和的又快又好需要有长期大量的临床操作积累。但是机器人手术的出现缩短了这一过程，因为机器人的机械手臂更灵活，更容易操作，可以调整不同的角度，更便于肿瘤的切除和缝合，缩短手术时间。如果我们能做到快速精准的切除肿瘤和缝合肾脏表面缺口，这样就能缩短肾脏缺血的时间，这样有利于术后肾脏功能的恢复，减少术后出血漏尿等并发症和减少肿瘤复发的风险。

四、保肾术的风险与挑战

尽管保肾手术具有诸多优势，但仍存在一定的风险和挑战。首先，保肾手术对医生的技术要求极高，需要医生具备丰富的临床经验和精湛的手术技巧，否则会增加手术的并发症以及肿瘤残留的风险。其次，保肾手术可能增加手术时间和复杂度，从而增加手术的并发症和经济费用。但是随着现在操作技能的提高，手术材料的发展，达芬奇机器人的临床应用，使得保肾手术更安全更普遍。在我们瑞金医院，大半肾肿瘤的患者都采用保肾的手术方式，但术后病人的手术并发症以及复发转移的风险并没有增加。因此虽然保肾手术有一定的风险和挑战，但是只要掌握好手术的适应症，选择经验丰富的医院和医生，可使得该手术的安全和有效性得到充分的保障。

不是所有的肾肿瘤都能保肾手术，对于肿瘤比较大、位于肾脏中心的肿瘤、恶性程度高的肿瘤或是局部已经有侵犯的肿瘤还是更适合做根治性肾切除，这样可以确保肿瘤切除的彻底性。

“保”还是“切”——肾肿瘤的手术选择是一个复杂而关键的问题。患者应根据自己的具体情况、医生的建议和肿瘤的特性来综合考虑手术选择。在选择保肾手术时，患者应了解该手术的优势、适应症、风险和挑战以及可能带来的生活质量改善等方面的信息。相信随着医疗技术的不断进步和创新，我们将能够为患者提供更加精准、安全、有效的治疗方案。

作者：王浩飞?上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科